БИОПСИХОСОЦИОДУХОВНЫЙ ПОДХОД В РЕАБИЛИТАЦИИ НАРКОЗАВИСИМЫХ

Ванкон И.Г., г. Иркутск

В последние годы все чаще раздаются призывы к объединению различных направлений в психологии и медицины [I]. Для биомедицинской модели, которая в настоящее время продолжает господствовать в отечественной медицине, традиционно присутствует принцип редукционизма и дуализма «тело-разум». Этот принцип не вмещает в себя целостного человека. При этом биомедицинская модель мало внимания уделяет взаимоотношениям личности, как в развитии болезни, так и в сохранении здоровья [2].
В конце ХХ века появилось немало новых концепций медицины, справедливо противопоставляющих интеграцию, целостность, единство и системность дискретности и дезинтеграции, свойственных биомедицинской модели и утверждающих, что границы между лечебными дисциплинами условны [2-4]. Одна из таких концепций биопсихосоциодуховный подход, впервые предложенный G. Engel в 1977 г. [2] и синтезировавший последние достижения психосоматической медицины. Эта концепция выдвигает предположение, что все заболевания мультифакторны: все биомедицинские проблемы находятся под влиянием психосоциальных факторов и сами могут послужить причиной вторичных поведенческих и психосоциальных проблем. Этот подход отражает системность, поскольку утверждает, что каждый индивид имеет биологическую, психологическую и социальную структуру, затрагивающую другие уровни системы (от молекул, клеток, органов до семьи, общества, культуры, мира).
Биопсихосоциодуховный подход более универсальный и системный, может быть использован к любому направлению [5], но особенно полезен для медицины и клинической психологии, медицины и социальной психологии. По утверждению автора теории органического единства, расширяющей рамки биопсихосоциодуховного подхода, A.Goodman [9] «события не происходят лишь на одном уровне... событие можно концептуализировать как межличностное, психологическое, физиологическое или даже физическое в зависимости от привлекаемого анализа», от системы координат. Сами по себе события и феномены не являются ни психическими, ни физическими, ни социальными, лишь вследствие жесткого разграничения медицины, психологии и социологии человек и его жизнь также разделяются на три части [I].
В интегративной модели медицины H.Weiner и I.Fawry [3] в дополнение к биопсихосоциодуховному подходу, требуется изменить традиционный для биомедицинской модели взгляда на болезнь как на дискретную сущность. Болезнь может быть при повреждении или нарушении взаимодействия компонентов системы — структуры или функции человека. Болезнь является не единственной причиной нездоровья, нездоровье может также развиваться из неспособности личности адаптироваться к некоторым типам ситуаций среды (в том числе и к самой болезни). Практические преимущества такой концепции — в профилактической и реабилитационной направленности, во внимании к обучению и следованию здоровому образу жизни. Стремлением понять исторические предпосылки и контекст начала болезни, исследовать здоровье, чтобы предупредить нездоровье, концентрацией усилий на профилактике. Интегративная модель, таким образом, смыкается, с одной стороны, с практиками холистической медицины [10], а с другой стороны, интегративная модель, делая акцент на первичной профилактике, то есть на коррекции и предупреждении дезадаптации, согласуется с позицией «общинной психологии» [I], которая стремится развить способности индивида к адаптации и преодолению стресса.
Представленные выше современные концепции не случайно привлекают внимание специалистов наука и практика последних лет настойчиво призывают медицину и клиническую психологию повернуться лицом к системному подходу, истоки которого можно отыскать не только в биологии (Р. Weis, L. von Bertalanffy), но и в трудах известных психиатров [1,4,12-15]. В работе психотерапевта и психолога - основным объектом исследования является не клетка и не орган, а индивид, и большая часть данных собирается в рамках поведенческих. Изолированный конфликт, кризис, дезадаптация, дефект только в одной из сфер (психической, телесной, социальной) встречаются очень редко, целостная же оценка качества жизни человека охватывает все три сферы жизнедеятельности [1,16].
Лечение и реабилитация целостного человека требуют внимания и к психологическим аспектам страдания, и к социальному контексту его жизни [17], то есть неизбежно должны осуществляться бригадой специалистов, в которую должны входить врачи-интернисты, психиатры, психотерапевты, психологи, социальные работники. По такому пути идет здравоохранение в США. Системе отечественного здравоохранения удовлетворения потребности населения в квалифицированной медико-психологической и социально-психологической помощи необходимо развитие новых служб социальной психиатрии. А это создает необходимость изменения в развитии системы общественного здравоохранения, а именно, требуется создание сети центров психического здоровья, медико - и социально-психологических центров, реабилитационно-профилактических центров, работающих с использованием биопсихосоциодуховного, междисциплинарного, системного и целостного подхода к человеку, используя модель бригады (врачи, психологи, социальные работники) и комплексной помощи пациентам различного профиля [18].
Исходя из реальных потребностей населения и задач практической реализации биопсихосоциодуховного подхода в оказании наркологической помощи наркозависимым г. Иркутска был создан Реабилитационный центр (РЦ) медико-психологической и социальной помощи пациентам с зависимыми формами поведения «Перекресток семи дорог». Центр, практикует подход оказания помощи человеку как к целостной личности и использует разнообразные терапевтические, оздоровительные, реабилитационные и профилактические стратегии. Целостный подход обращен как к пациентам, так и к профессионалам, использующим более интегрированной и индивидуализированной практики, признающим уникальность каждого пациента и необходимость исследования качества жизни в целом. Таким образом, уделяется больше внимания и придается больше значения терапевтическому сотрудничеству и усилиям самого пациента, учитывающим духовное развитие как необходимое и живительное расширение биопсихосоциодуховной модели.
Созданию РЦ «Перекресток семи дорог» предшествовал длительный этап поиска и выбора специалистов, их обучение в русле биопсихосоциодуховной модели медицины, выбора и разработки методов и комплексных моделей лечения, профилактики и реабилитации. Специалистами центра стали психиатры-психотерапевты, психологи, социальные работники, применяющие различные оздоровительные подходы в русле холистической медицины и краткосрочной психотерапии. Для этого на этапе формирования команды центра использовались современные психотехнологии менеджмента: «мозговые штурмы», неформальные встречи с «разговорами в пользу отношений» или «в пользу возможностей», обычно сочетающиеся с обучающими семинарами. В проработке стратегии развития центра принимал участие каждый член команды, которая формировалась в ходе совместной работы.
В результате анализа информации о потребностях населения в различных видах наркологической и психотерапевтической помощи были отобраны несколько первоочередных направлений работы центра, сформировавшиеся в программы:
«Базовая программа» - по работе с зависимыми на первом этапе;
«Постпрограмма» - программа работы с зависимыми по предотвращению срывов и рецидивов,
«Семейная программа» - работа с созависимыми (членами семьи зависимых женами, родителями, подругами мужьями и т.д.
По мере развития РЦ формировались по запросу пациентов и их родственников, а также общества:
программы «Программа социальной адаптации» - работа с зависимыми по развитию навыков работы в коллективе в рабочей обстановке, а именно, на основе созданного собственного производства (минитипография, автомастерские, автостоянка, подсобное хозяйство);
«Программа помощи выпускникам центра» - программы помощи выпускникам по формированию здорового образа жизни и дальнейшего личностного развития;
«Снижение вреда» - низкопороговые программы помощи наркозависимым;
«Реабилитация в местах лишения свободы» - программа помощи зависимым от наркотиков и алкоголя в местах лишения свободы;
«Телефон доверия» - оказания экстренной психологической помощи по телефону;
«Работа с подростками» - профилактическая работа с подростками (группами риска).
Первые 5 программ развиваются на принципах самоокупаемости и самофинансирования, остальные 4 программы развиваются на основе грантового финансирования и частично бюджетного финансирования из средств целевых программ г. Ангарска.
С самого начала организационной работы администрация РЦ использует гибкий, творческий подход в работе «Программ»: формируя, многофункциональные бригады специалистов, объединившихся для решения общих задач разными путями, продолжавших далее самостоятельно разрабатывать тактику развития, взаимодействуя с другими Программами.
Администрация после завершения этапа поиска и организации стала все больше играть роль координирующего, анализирующего, информационного, стратегического, контролирующего центра, обеспечивающего и защищающего интеграцию, принимающего решения с учетом целей общего развития РЦ, актуальных потребностей всего центра и интересов каждой из Программ. Такая система организации позволяет координировать усилия всех специалистов и все направления работы, обеспечивает хорошую адаптивность (приспособленность организации к экосистеме), коадаптивность (внутреннюю соприспособленность и согласованность функционирования), а также достаточную степень гибкости и пластичности организации, возможности оперативного изменения функционирования в ответ на перемены в обществе (изменение потребностей населения, объемы финансирования, необходимость взаимодействия с другими общественными и государственными структурами — службами здравоохранения, образования, социальной защиты). Дальнейшей интеграции коллектива вокруг концепции биопсихосоциодуховного подхода способствует постоянная профессиональная учеба специалистов на различных семинарах, в балинтовских группах, группах личностно-профессионального тренинга и научно-практических конференциях. Широко практикуются неформальные обсуждения и разборы новых методов психотерапии, психодиагностики, психопрофилактики, психореабилитации и клинико-психологический анализ; все профессионалы центра — и психологи, и врачи участвуют в этой учебе и обмене информацией. РЦ «Перекресток семи дорог» с 2002 г. является учебной базой курса психологии ИрГТУ, специалисты центра приглашаются для проведения занятий в рамках курса на циклы переподготовки врачей кафедрой психиатрии, психотерапии и наркологии Иркутского института усовершенствования врачей. В центре работает блок научно-исследовательской работы в течение последних 3 лет:
защищена 1 кандидатская работа по социальной психологии и готовится к защите еще одна кандидатская работа;
защищено 8 дипломных работ по психологии;
написано более 10 научных статей в различные журналы и сборники;
специалисты с докладами выступали на международных семинарах в Польше, России, научно-практических семинарах различного уровня в городах России;
написано 1 методическое пособие для психотерапевтов, психологов и аспирантов и студентов факультетов психологии, социальных работников и других заинтересованных лиц, работающих в пенитенциарной системе, утвержденное ФСИН России;
проведено несколько международных семинаров по проблемам работы с зависимыми формами поведения;
читаются авторские курсы по психологии зависимого поведения, психотерапии в ИрГТУ, многие методологические новшества, введенные в систему преподавания психотерапии, отрабатывались с коллективом РЦ «перекресток семи дорог». Цель научных разработок — создание и тиражирование в системе здравоохранения реабилитационных программ с одновременным обучением специалистов.
В решении терапевтических, реабилитационных задач специалистами культивируется эклектический подход, однако основное внимание уделяется терапевтическому контакту, психосоциальной формулировке истории болезни, анализу вклада биологических, психологических и социальных факторов в этиологию, патогенез и клиническую картину болезни, осмысленному и обоснованному выбору индивидуальной для каждого пациента программы реабилитации. Специалисты центра используют преимущественно методы недирективной, семейной, краткосрочной психодинамической, трансперсональной психотерапии, психосинтез, психодраму, гештальтерапию и приемы из арттерапии. В последние годы все шире в РЦ стали практиковаться комплексные и многомерные подходы, объединяющие человека и окружающий мир в единую, открытую и динамическую систему позитивной модели [I], привлекающей большое количество поведенческих и когнитивных приемов, вовлекающих в работу всю семью.
Имея широкие и разветвленные взаимосвязи с другими функциональными программами центра, каждая из Программ продолжает придерживаться своих основных целей и задач.
«Базовая программа» сосредоточена в основном на проблемах зависимого поведения и развивается в направлении:
1) психологическая и поведенческая коррекция межличностных нарушений;
2) формирование позитивного подхода к себе и окружающему миру;
3) преодоление анозогнозии зависимого поведения.
«Постпрограмма» сосредоточена в основном на проблемах формирования нового позитивного отношения к себе, окружающему миру и ближайшему окружению и развивается в следующих направлениях:
1) обучение эффективным навыкам выхода из эмоциональных кризисов;
2) обучение навыкам ненасильственного общения;
3) предотвращение срывов и рецидивов.
«Семейная программа» концентрируется на проблемах семейных взаимоотношений, развиваясь в трех направлениях:
1) психологическая и поведенческая коррекция нарушений межличностных коммуникаций;
2) семейная психотерапия психических и психосоматических заболеваний;
3) психопрофилактика семейной и супружеской дисгармонии.
Программа «Социальная адаптация» концентрируется на проблемах зависимых для развития и формирования эффективных трудовых навыков у наркозависимых, развивается в следующих направлениях:
1) психологическая и поведенческая коррекция нарушений межличностной коммуникации зависимых внутри рудового коллектива, нарушений коммуникаций с руководителями и членами трудового коллектива
Программа «Реабилитация в местах лишения свободы» концентрируется на комплексной реабилитации пациентов с зависимыми формами поведения ( в этиопатогенезе которых ведущую роль играют психосоциальные факторы и проблемы воспитания), а также с психическими заболеваниями пограничного регистра. Специалистами программы разрабатываются и модифицируются новые психотехнологии. В рамках программы используются новые краткосрочные модели психотерапии — когнитивно-поведенческая, рационально-эмоциональная, телесно-ориентированный психоанализ, трансперсональная психотерапия. Взаимодействие с психологами пенитенциарной системы осуществляется в плане реабилитации и профилактической работы (тренинги и консультирование, осуществляемые специалистами программы на основе договоров с двумя исправительными колониями), а также в области научно-практической работы.
Программа «Телефон доверия» решает одновременно две основные задачи:
1) разработка и реализация комплексной развивающей программы для пациентов с зависимыми формами поведения (развитие навыков оказания эффективной психологической помощи другим, развитие коммуникативных навыков);
2) разработка и реализация (совместно со специалистами центра) комплексной технологии психопрофилактики поведенческих, нервно-психических и психосоматических расстройств у созависимых и зависимых (реализация принципа помощи «Равный – равному».
Основными задачами программы «Помощь выпускникам» является оказание социально-психологической и социальной помощи выпускникам центра:
1) с коммуникативными проблемами;
2) с аддиктивными проблемами (срыв или рецидив);
3) находящимся в кризисном состоянии;
Два основных функциональных подразделения программы — телефон экстренной психологической помощи (специализированная телефонная линия поддержки зависимых и созависимых) и клуб выпускников. В работе клуба к настоящему времени формируются следующие направления «подпрограммы»:
а) «Жертвы насилия» — очное консультирование, психологическая поддержка и реабилитация лиц, пострадавших в результате насильственных действий (психологического, физического, сексуального, бытового, семейного и иного насилия.
Поддержка и консультирование осуществляются специально подготовленными социальными работниками и волонтерами при супервизии психологов; используются приемы активного слушания, соблюдаются принципы анонимности и конфиденциальности.
В настоящее время сформирована реабилитационная подпрограмма для выпускников, в виде групп само- и взаимопомощи, курируемых социальными работниками. Проблема подготовки социальных работников решается на рабочем месте, все они прошли этапы работы и обучение на тренингах активного слушания, телефонного консультирования и стажировку на телефоне доверия при супервизии психолога. Часть социальных работников стажировалась в Польше по линии общественных организаций (социальная работа с жертвами насилия, социальный менеджмент).
Поскольку одной из наиболее ответственных стратегических задач РЦ «Перекресток семи дорог» является психопрофилактика, этот аспект работы значительно изменил взаимоотношения психотерапевтов и психологов с обществом, подобно тому, как это происходит в «общинной психологии», активно движущейся навстречу пациентам. Эта активная позиция закономерно затрагивает всю экосистему города. Опыт показал, что наиболее адекватным субъектом профилактических мероприятий является не индивид, а та социальная группа, к которой он принадлежит. Это дает основание считать такую профилактику психосоциальной, а наиболее мощной мерой предупреждения нервно-психических, поведенческих и психосоматических расстройств — психосоциальные воздействия. В результате за 7 лет работы РЦ «Перекресток семи дорог» опубликовано более 40 статей в местной и центральной печати, освещающих проблемы наркомании и алкоголизма, посвященных профилактике насилия, аддиктивного поведения, психосоматических заболеваний, здорового образа жизни и здорового воспитания.
При реализации помощи молодежи и подросткам психопрофилактическое направление получило у органов власти в городе поддержку, специалисты РЦ приглашаются к участию в семинарах и конференциях.
Опыт работы РЦ «Перекресток семи дорог» в течение 7-ти лет показал возможность реализации биопсихосоциодуховной модели при системном подходе к решению организационных задач. Практика работы в русле биопсихосоциодуховного подхода показала целесообразность гибкого функционального принципа построения структуры подобных центров по типу целевых программ, бригадного подхода при комплексном решении проблем пациента, тесного взаимодействия всех направлений работы и широкого сотрудничества с общественными и государственными учреждениями и институтами. Такая модель работы демонстрирует оперативность решения актуальных задач, очевидную клиническую и экономическую эффективность одновременных разноплановых и комплексных биопсихосоциодуховных воздействий в области профилактики, лечения и реабилитации. Немаловажно и то, что в области профилактики и реабилитации подобные центры заполняют огромные бреши государственного здравоохранения, продолжающего реализовывать преимущественно биомедицинские модели гигиены, профилактики и реабилитации.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия: семья как психотерапевт/Пер, с англ., нем. М., 1993.
[2] Е n g е 1 G. L. The clinical application of the biopsychosocial model. //Am. J. Psychiatry, 1980, p. 187.
[3]Weiner H.,Fawry I. An integrative model of health, disease and illness// Psychosomatic Medicine: Theory, Psychology and Practice. Vol.1/ Ed. S. Cheren. Internat. Univers. Press. Madisson, 1989, p. 9-44.
[4] Системный подход и психиатрия. Под общей ред. П.П. Волкова. Минск, 1976.
[5] Eisendrath S.I. The mind and somatic illness: Psychological factor affecting physical illness //Review of general psychiatry. A Lange medical book/ Ed. H.H. Goldman. Third edition. Acad. press. N.Y., 1990.
[6] Авдеев Д., Пезешкиан X. Позитивная психотерапия в психосоматике. Чебоксары, 1993.
[7] Group for the advancement of Psychiatry Committee on the Family. The challenge of relational diagnoses: Applying the biopsychosocial model in DSM IV// Am. J. Psychiatry, 141:1, November, 1989, 1296-1299.
[8] F r a n с е 11 G. G., Conn V. S., G г а у D. P. Families, perceptions of burdens of care for chronic mentally ill relatives// Hosp. Community Psychiatry, 1988,89, 1296-1299.
[9] G о о d m a n A. Organic unit theory: The mind — , body problem revisited// Am. J. Psychiatry, 148, 5, May 1991, p. 553-563.
[10] G о r d о n J. S. Holistic medicine and mental health practice: Toward a new synthesis// Amer. J. Orthopsychiatry, 60 (3), July, 1990, p. 857-870.
[11] Сабшин М. Поворотные пункты в американской психиатрии двадцатого века// Независимый психиатрический журнал. Вестник НПА, 1993, с. 5-10.
[12] Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. Л., 1985.
[13] Бехтерев В.М. Избранные произведения, статьи, доклады. М., 1951.
[14] Меуеr A. Presidential address: thirty-five of psychiatry in the United States and our present outlook// Am. J. Psychiatry, 1929, 85, 1-81.
[15] Soheflen A.E. Systems and psychosomatics// General systems theory and psychiatry. Boston, 1969.
[16] Кремлева О. В. Динамика психических нарушений после протезирования клапанов сердца: Дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 1980.
[17] Ргоvin D., D a v i d J. Theoretical foundations of psychiatry// Review of general psychiatry. A Lange medical book/ Ed. H.H. Goldman. Third edition. Acad. press. N.Y., 1990, p. 6-19.
[18] Looke S. Е., German G.R. Behavior and immunity// Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vol.11. Fifth Edition/ Ed. H.I. Kaplan, D.I. Gadaels. Orlando, 1990. p. 1240-1249.